小儿麻醉专家共识

　　小儿麻醉专家共识_临床医学_医药卫生_专业资料。小儿麻醉专家共识葛建云 内容? ? ? ?一、麻醉前准备 二、小儿麻醉 三、小儿体液管理 四、小儿术后镇痛 麻醉前准备? ???? ?（一）、麻醉前病情评估 1、

　　小儿麻醉专家共识葛建云 内容? ? ? ?一、麻醉前准备 二、小儿麻醉 三、小儿体液管理 四、小儿术后镇痛 麻醉前准备? ???? ?（一）、麻醉前病情评估 1、病史：外科相关疾病、既往疾病手术史、出生状况、 过敏、家族麻醉史、哮喘肺炎以及近期上呼吸道感染、 注意先天性喉发育不良和气管软化； 2、体格检查：心肺 3、禁食禁饮时间：清夜（2）母乳（4）配方奶（6） 固体（8） 4、呼吸道评估 小儿特点：头颈短，鼻孔狭窄，口小舌大，易发增 殖体和扁桃体肥大，易发喉水肿 （一）、麻醉前病情评估? ?? ?困难气道的评估 病因：头面部及气道解剖畸形、炎症、 肿瘤、外伤或运动疾病 病史：手术麻醉史、睡眠和遗尿情况 体格检查：注意张口度为尽力张口时上 下切牙的距离小于患儿自己两个手指宽 度 麻醉前准备? ? ?（二）麻醉前准备 麻醉机、监护仪、吸引器、保暖 气道管理无论何种麻醉方式必需按气管 插管全麻准备 麻醉前准备（三）气道器具以及使用方法 1、面罩、口咽通气道、鼻咽通气道 咽喉镜 2、气管导管：内径（ID）外径（OD） ID（带套囊）=年龄/4+4 ID（不带套囊）=年龄/4+4.5 OD 为小儿小指末节关节或外鼻孔直径 深度：经口 年龄/2+12或ID×3；经鼻 年龄 /2+14或ID×3+2 3、喉罩：小儿大多选用1～2.5号 气管导管的选择 喉罩的选择 （三）气道器具以及使用方法4、呼吸机工作参数调节 潮气量10-15ml/kg，分钟通气量100200ml/kg，吸气峰压12-20cmH2O不超 过30,呼吸频率20-25次/分，吸呼比1： 1.5新生儿可1：1，使用定压型呼吸机， 体重15kg以上小儿可用定容呼吸 二、小儿麻醉（一）准备 1、麻醉前用药 口服含0.25-0.5mg/kg的糖浆，最大推荐剂量 为10mg。不合作的加入3mg/kg。 抗胆碱能药物常规使用，但术中如果采用氯胺 酮麻醉或者小婴儿加用格隆溴铵0.05～0.1mg/kg口服 或者给予阿和托品10-20μg/kg或者格隆溴铵4μg/kg静 推。 不推荐采用肌肉注射的给药方法给予麻醉前药物。 （一）准备?2、地点：家长陪伴；3、建立基本生命监测：HR SPO2、BP 4、吸入入睡后外周静脉，推荐 使用七氟烷?? 小儿麻醉（二）吸入麻醉方法（七氟烷） 潮气量法肺活量法浓度递增法 （二）吸入麻醉方法? ? ? ??? ??呼吸回预充具体操作步骤如下： （1）麻醉机设置于手控模式，关闭新鲜气流。 （2）排空手控呼吸囊。 （3）关闭逸气阀。 （4）封闭呼吸回输出口。 （5）将装有七氟烷的蒸发器调至6％～8％（新生 儿用2％～3％），新鲜气流量3～6L/min。 （6）待呼吸囊充盈时，暂时逸气阀，挤瘪呼吸囊； 设置逸气阀为20cmH2O，待呼吸囊再度充盈时，回 中七氟烷浓度将得到明显地提升。 （7）放开呼吸回开口，轻轻挤压呼吸囊，让螺纹管 吸入枝充满高浓度七氟烷。然后立即接面罩开始。 （二）吸入麻醉方法1、潮气量法 （1）七氟烷的蒸发器调至6％～8％（新生儿用2％～3％）， 新鲜气流量3～6L/min，预充回后，将回输出口连接合适 的面罩（下至颏部上达鼻梁），盖于患儿鼻处。 （2）患儿通过密闭面罩平静呼吸。不合作患儿注意固定其头部 （3）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器调至3％～4％（新生 儿调至2％），必要时辅助呼吸。适当降低新鲜气流至1～ 2L/min，避免麻醉过深和减少浪费和污染。 （4）调整逸气阍，避免呼吸囊过度充盈。 （5）建立静脉通，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰 经药物完成喉罩放置或者气管插管。 （二）吸入麻醉方法2、肺活量法 适合于合作的患儿（一般大于6岁）。 （1）在手术前一天访视患儿或者麻醉前训练患儿深呼气、深吸 气、屏气和呼气。 （2）七氟蒸发器调至6％～8％（新生儿用2％～3％），新鲜气 液压量3～6L/min，予充回。 （3）让患儿用力呼出肺内气体后，将面罩盖于患儿口鼻处并密 闭之，嘱咐其用力吸气并以屏气，当患儿最大程度屏气后再呼气， 可能此时患儿意识已经消失。否则，令患儿再深吸气、屏气和呼 气，绝大多数患儿在两次呼吸循环后意识消失。 （4）患儿意识消失后，将七氟烷的蒸发器浓度调至3％～4％（新生 儿调至2％）、新鲜气流调整至1～2L/min。维持自主呼吸，必要 时辅助呼吸。 （5）建立静脉，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完 成喉罩安放或者气管插管。 （二）吸入麻醉方法3、深度递增法 适于合作的小儿及危重患儿（1）麻醉机为手动模式，置逸气阀于位，新鲜气流3～6L/min （2）七氟烷蒸发器，起始刻度为0.5％，患者每呼吸3次后增加 吸入浓度0.5％（如果希望加快速度每次可增加1％～1.5％），直 至达到6％。 （3）如果在递增法期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提 高到6％～8％，新鲜气流量增至5～6L/min（改为潮气量法）。 （4）患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至3％～4％，新鲜 气流调整至1～2L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。 （5）建立静脉，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完 成喉罩安放或者气管插管。 （二）吸入麻醉方法3、深度递增法 适于合作的小儿及危重患儿（1）麻醉机为手动模式，置逸气阀于位，新鲜气流3～6L/min （2）七氟烷蒸发器，起始刻度为0.5％，患者每呼吸3次后增加 吸入浓度0.5％（如果希望加快速度每次可增加1％～1.5％），直 至达到6％。 （3）如果在递增法期间，患儿躁动明显，可立即将吸入浓度提 高到6％～8％，新鲜气流量增至5～6L/min（改为潮气量法）。 （4）患儿意识消失后，立即将七氟烷的蒸发器调至3％～4％，新鲜 气流调整至1～2L/min。维持自主呼吸，必要时辅助呼吸。 （5）建立静脉，辅助其他镇静镇痛药物和（或）肌肉松驰药物完 成喉罩安放或者气管插管。 （二）吸入麻醉方法吸入时的常用辅助方法 ：吹皮球 香味家长陪同 不接触如已睡先N2O后七氟烷 （三）、吸入注意事项1、不要快速充氧 2、动作轻柔 3、可辅以50%-70%的N2O 4、单纯使用七氟烷，易诱发喉痉挛，辅助其他 静脉药 5、出现明显三凹征，双手托下颌并使患儿张口，可置入 口咽通气道；如果上呼吸道梗阻非常严重，应怀疑患 儿有先天呼吸道问题，也可能诱发喉痉挛，如因静脉 通道已经建立可静脉注丙泊酚1mg/Kg。必要时肌肉注 射琥珀酰胆碱2～4mg/Kg。 6、早期出现心率增快血压升高，低血压罕见。 （四）静脉麻醉??：0.1mg/kg；芬太尼24ug/kg ；舒芬太尼2ug/kg； 瑞芬太尼 1ug/kg； 丙泊酚2-3mg/kg ；依托咪酯 0.3mg/kg ；罗库溴铵0.6mg/kg ；顺式 苯磺酸阿曲库铵 0.1mg/kg 麻醉维持：瑞芬太尼0.3ug/kg/min；舒 芬太尼2.5ug/kg/h；丙泊酚6mg/kg/h； 罗库溴铵 0.5mg/kg/h 三、小儿围术期体液管理（一）术前评估疾病种类 术前禁食禁饮时间 临床症状、状况、尿量 三、小儿围术期体液管理（二）输液量的确定 1、维持性输液 补充生理需要量，可根据 体重的4-2-1原则 参考计算结果同时根据 治疗反应 （1）足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最 初几天会正常丢失占体重10％～ 15％的 水分，液体的维持需要量减少； 1、维持性输液（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄 糖2～3ml/（kg? h)或40～80ml/(kg? d)； （3）＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少 4ml/(kg? h)或100ml/(kg? d)，并应每日监测体 重和电解质，及时确定治疗方案； （4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加： 发热（体温每升高1℃，热卡消耗增10％） （二）输液量的确定???2、补充性输液 补充不正常的失水，包括消化液丢失 （腹泻、、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部 液体丢失或失血。 （1）补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需 补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间。计算得出 缺失量，在手术第1 个小时补充半量，余下液量在随 后2 小时内输完； （2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（如体腔、 浆膜下液体积聚等），一般小手术2ml/(kg? h)、中等 手术4ml/(kg? h)和大手术6ml/(kg? h)，腹腔大手术和 大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg? h)。 （三）输液种类的确定小儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液 （balanced electrolyte solutions，BEL） 是比料理想的，而较小的婴幼儿可以酌 情使用含1％ ～2％葡萄糖的平衡盐溶液， 当手术中失液、失血较多时应增补胶体 液，可选用白蛋白等血液制品或羟乙基 淀粉、明胶类等血浆代用品。 （四）输血???择期手术要求HB100g/L，新生儿 HB140g/L 根据失血量、生命体征变化输血 HCT25%为下限，先心病患儿则更高。 输入4ml/kg红细胞悬液可提高HCT10g/L 四、小儿术后镇痛（一）、小儿疼痛评估 1、评估：视觉模拟评分法、数字 等级评定量表、语言等级评定量表 2、面部表情评估 3、行为学评分：结合表情和动作行为 4、生理学评估：血压、心率、呼吸、 心率变异度等，与其他评估手段联合 四、小儿术后镇痛（二）、疼痛治疗 1、药物治疗 （1）局麻药物：布比、左布、罗哌 （2）阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太 尼、曲马多 （3）非甾体类抗炎药：布洛芬、双氯芬 酸、塞来昔布 局麻药 阿片类药物 非甾体类抗炎药 （二）疼痛治疗2、非药物治疗 ? 情感支持、抚慰、心理干预等非药物也有很好的 治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达 到减轻疼痛和疼痛相关应激。治疗儿童疼痛的心理手 段包括分散注意力、做游戏、心理教育、、生物 反馈、意象导引等，其中意象导引、分散注意力和催 眠最有效。 ? 蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，浓度为12％～24 ％，口服0.05～2ml在2分钟内起效。使用容量的上限 由孕周来决定：27～31周：0.5ml；32～36周：1ml； 大于37周：2ml。 ? 皮肤接触或其他形式的触觉束激可以很好的缓解新生 儿针刺相关操作所带来的疼痛。 （二）疼痛治疗3、多模式镇痛 ? 多模式镇痛也称平衡镇痛。将作用于疼痛传导通不 同部位的药物联合应用，多途径镇痛，达到最佳疼痛 治疗效果，降低相关不良反应。围手术期多模式镇痛 被看作是高效术後康复的快通道。 ? 常用的小儿多模式镇痛方法有 （1）NSAIDS和其他药物如阿片类药联用； （2）局部复合阿片类药或其他类镇痛药； （3）外周与中枢联合用药； （4）不同镇痛方式的联合应用； （5）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。 谢谢

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